Spécial troubles visuels

SPECIAL TROUBLES VISUELS

Une prise en charge conjointe neurologique et ophtalmologique :

les troubles visuels, fréquents au cours de la SEP, font appel à une intervention conjointe du neurologue et de l'ophtalmologiste. Elle permet d'identifier

le trouble visuel, de le rattacher ou non à la SEP et si oui, de le situer dans le cours de la maladie comme la mainifestation d'une poussée, ou comme

un trouble persistant après une ou plusieurs poussées, ou encore comme un symptôme lié par exemple à un effort excessif et survenant en dehors de

toute poussée. Cette évaluation précise est indispensable pour proposer une prise en charge adaptée à chaque cas.

La prise en charge thérapeutique, souvent médicamenteuse, fait aussi appel à des interventions trés "spécialisées" de l'équipe ophtalmologique réunie

par le neurologue : un ophtalmologiste aidé d'un orthoptiste, qui proposeront différents dispositifs ou une rééducation orthoptique, ou parfois la chirurgie

ophtalmologique.

La prise en charge des troubles visuels de la SEP fait souvent appel, aux côtés du neurologue, à une équipe "ophtalmologique" formée d'un

ophtalmologiste et d'un orthoptiste.

Le Docteur Catherine Vignal-Clermont, ophtalmologiste, décrit les différentes prises en charge spécifiques qu'il est possible d'entreprendre en

fonction du stade de la maladie.

Les conseils du Docteur Catherine Vignal-Clermont

Les conséquences ophtalmologiques de la SEP sont principalement une baisse de l'acuité visuelle (vision floue), une diplopie (vision doulble)

et des oscillopsies (images qui bougent).

Voici les principaux éléments de la prise en charge spécifique de ces troubles, faisant intervenir l'ophtalmologiste et l'orthoptiste.

Ces derniers peuvent vous conseiller et vous aider à chaque stade de la mladie, pour envisager avec vous quelle prise en charge il est possible et

efficace d'entreprendre.

Troubles visuels survenant au moment d'une poussée

La baisse de l'acuité visuelle survenant au moment d'une poussée se traite de la même façon que la poussée elle-même, c'est à dire par la

corticothérapie, qui permet d'accélérer la récupération. Il faut attendre que l'acuité visuelle soit stabilisée pour proposer éventuellement un

traitement orthoptique.

En cas de vision double, il est possible de supprimer la deuxiérme image dans tout ou partie du champ de vision. On utilise un cache partiel

ou tatal sur un des verres de lunettes, ou un prisme collé (presson). Ces dispositifs transitoires ont parfois l'inconvénient de cacher ou de brouiller une partie du camp de vision et leur utilisation est donc à discuter aprés un essai lors de la consultation. Parfois, ils permettent de retrouver une position "tête droite" dans le regard de face, et ainsi de supprimer un éventuel torticolis. Au fur et à mesure de la récupération, le cache et/ou le prisme sont adaptés au nouvel équilibre et donc souvent diminués.

 Troubles visuels persistants aprés une ou plusieurs poussées

en cas de vision double, de face ou dans certaines positions du regard, trois solutions peuvent être porposées :

* l'incorporation de prismes ddans les verres de lunettes (aprés une période d'essai)

* la chirurgie, comparable à celle pratiquée chez des enfants qui ont un strabisme, et qui consiste à renforcer les muscles dont la commande

est déficitaire, et à affaiblir ceux qui sont trop actifs.

on favorise toujours la position regard de face et la position de lecture, parfois au détriment du regard vers le haut, car il n'est actuellement pas

possible de rendre une mobilité normale à un muscle paralysé. S'il existe un nystagmus (battement oculaire) en plus de la vision double, cette

intervention est moins "rentable" en termes de résultat.

* enfin, la rééducation orthoptique, qui consiste à faire travailler les "muscles paresseux" peut permettre d'obtenir un élargissement de la zone

dans laquelle les objets ne sont pas vus doubles. Elle se heurte à la fatigue liée à la maladie, car elle demande d'aller réguliérement voir l'orthoptiste

En cas de baisse de l'acuité visuelle, on peut proposer deux solutions de façon isolée ou associée :

* on peut proposer une prise en charge orthoptique, appelée "rééducation basse vision" pour améliorer la lecture et les activités de la vie quotidienne.

Il s'agit en pratique d'utiliser au mieux les capacités visuelles restantes. Des exercies sont ainsi proposés, permettant d''apprendre à maîtriser une

nouvelle façon de fixer, puis d'orienter le regard. Ces exercices, adaptés à chacun, sont pratiqués lors de la séance d'orthoptie et continués au

domicile.

un espacement variable des séances permet de s'assurer que le travail d'adaptation s'inscrit dans la vie quotidienne des patients. là encore, la fatigue

et les variations de la vision sont un frein dont il faut tenir compte.

* lorsque la nouvelle façon de fixer est devenue "réflexe" il est posssible d'adapter des systémes grossissants sur l'un ou les deux verres de lunettes,

selon le grossissement nécessaire, voire de s'aider également de loupes (éclairantes ou non), de télé-agrandisseurs ou de systémes informatiques.

Dans tous les cas il faut essayer ces systémes chez l'orthoptiste, et préférer une location de métériel à un achat définitif. Le tremblement, les sensations

de fourmillement sur les mains et les problémes de déplacement sont des difficultés supplémentaires pour le maniement de certains des ces appareils

d'optique. Il est à noter que l'orthoptiste peut se déplacer au domicile des patients.

*des conseils sur l'éclairage des lieux de vie sont indispensables.

Données médicales du Docteur Caroline PAPEIX, Pôle des maladies du système nerveux, hôpital de la Salppêtriere à Paris

les troubles visuels au cours de la SEP sont fréquents. Les principaux symptômes visules rapportés sont une vision floue, double ou tremblée

Vision floue

au cours de la maladie, il n'est pas rare que le patient soit gêné par un flou visuel. Le plus souvent, cette gêne visuelle est la conséquence d'une

inflammmation du nerf optique appelée névrite optique

cette manifestation de la maladie est fréquente. Ainsi, une névrite optique inaugure la maladie dans 20°/° des cas, et elle est observée au cours de

l'évolution de la maladie dans prés de 75°/° des cas.

Elle se manifeste le plus souvent par une baisse de la vue d'un oeil, qui s'installe progressivemt sur un ou deux jours . La baisse de vision peut être

d'intensité variable. Il peut s'agir d'une simple gêne visuelle décrite comme une sensation de voile, ou comme une diminution de l'intensité des

couleurs et des nuances de gris. Mais il peut s'agir aussi d'une baisse profonde de la vue qui affecte une partie ou l'ensemble du champ de vision

d'un oeil. Cette gêne visuelle est plus souvent associée ou précédée par une douleur localisée, autour de l'oeil, et dont l'intensité augmente lors des

mouvements oculaires.

A l'examen clinique, le neurologue et l'ophtalmologiste rechercheront des signes d'examens qui confirment le diagnostic, mais aussi des signes qui

orientent vers une inflammation d'une autre partie du systéme nerveux central qui serait passée inaperçue. L'exament médical comprend généralement

une mesure de l'acuité visuelle, un examen du champ de vision, un examen des pupilles et du fond de l'oeil à la recherche d'un oedéme de la pupille

(tête du nerf optique), puis un examen neurologique  .

Une fois le diagnostic certain et si la gêne visuelle est importante et récente, un traitement par corticoïdes intraveineux est proposé. Son objectif est

avant tout d'accélérer la récupération visuelle. Il réduirait également le risque de récidives d'inflammation du nerf optique dans les deux ans qui

suivent les perfusions. L'évolution de la gêne visuelle est généralement bonne. Cependant s'il persiste une gêne visuelle inconfortable, une rééducation

basse vision peut être débutée.

Vison double

la vision double ou diplopie est un symptôme visuel possible au cours de la maladie

Les objets apparraisset comme dédoublés, situés l'un à côté de l'autre, l'un au dessus de l'autre ou encore décalés en oblique. Cette vision double est

consécutive à un défaut d'alignement des deux yeux par rapport à l'axe de vision. Les deux yeux, ne fixant pas la même direction, perçoivent deux

images différentes, ce qui conduit à une vision double. Un décalage, même minime entre l'axe des deux yeux suffit à donner une vision double.

La diplopie est le signe d'une inflammation localisée sur le trajet des nerfs commandant les muscles oculaires ou sur les connexions nerveuses dans le

tronc cérébral permettant la coordination entre les deux yeux

Un traitement par perfusions intra-veineuses de corticoïdes peut apporter une amélioration, mais s'il persiste une gêne visuelle, l'utilisation de lunettes

prismées ou une rééducation orthoptique peut être proposée.

Vison tremblée

La vision tremblée est aussi appelée oscillopsie. Elle peut être particuliérement gênante au cours des activités nécessitant une grande précision

visuelle comme la lecture. Cette vision tremblée s'explique par un défaut de fixation du regard : les yeux constamment en mouvemet ne réussissent pas

à fixer sans bouger une cible précise. Ces mouvements oculaires rythmiques, regroupés sous le terme de nystagmus, sont involontaires et

incontrôlables. Ils sont le signe d'une inflammation des structures du tronc cérébral impliquées dans la stabilité du regard

Les perfusions rapides de corticoïdes à dose élévée, répétées trois jours de suite, peuvent améliorer l'oscillation des yeux. Certains traitements

anti-épileptiques ou antispsatiques peuvent également apporter un meilleur confort visuel .

Vos témoignage :

"fatigue visuelle ou poussée de la maladie"

ma vue a baissé lors de la premiére poussée de la maladie, mais je ne m'en suit pas aperçu tout de suite. Il m'a fallu plusieurs jours pour m'en

persuader. Ensuite, avec le traitement, la poussée a régressé et j'ai récupéré en quelques semaines une acuité visuelle presque normale. Aujourd'hui,

je m'inquiéte parfois car j'ai l'impression que ma vue baisse à certains moments en particulier lorsque j'ai fait un effort ou lorsque je suis fatigué. En

fait, je m'interroge trés souvent sur la réalité d'une nouvelle poussée car je ne voudrais pas trop retarder le traitement.

HP (95)

"décodeur ou grand écran"

La vue me fatiguait, je voyais double et les images bougeaient, c'était un peu comme canal+ sans le décodeur ! j'ai été opéré des muscles qui font

bouger les yeux avec un résultat assez satisfaisant sur le strabisme, mais malheureusement les images vibrent encore pas mal. J'aime regarde le foot à

la télé. Je vois correctement les déplacemetns des joueurs, mais suivre les mouvements du ballon me demande un effort intense, nous nous sommes

offert un grand écran plat...et un décodeur pour canal + c'est beaucoup plus agréable pour moi ! quand je travaille sur mon ordinateur, j'utilise la

fonction loupe pour grossir les textes, et ça me va comme ça

SA (13)

"du tempérament dans la vie et sur les planches !"

mes yeux me tirent, me brûlent, ma vue a baissé, je suis gênée pour lire, je vois les objets dédoublés l'un à côté de l'autre, mais je me suis dit

"courage, tu dois refuser de construire un mur entre toi et les autres ..." alors je me suis lancée dans le théâtre amateur ! pour cela, je travaille avec

une orthoptiste qui m'aide à voir une image au lieu de deux. C'est fatiguant , mais c'est trés efficace. Par ailleurs, une orthophoniste me fait découvrir

des stratégies pour mieux apprendre les textes et mieux les retenir

CM (37)

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